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五星红旗我为自豪读后感

数十亿医保资金被骗,如何抓住监守自盗之手?

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数十亿医保资金被骗,如何抓住监守自盗之手?

■ 文 | 鸿评论

不久前看到一篇关于骗取医保资金的报道,报道称过去数年被骗取的医保资金至少要以10亿元为单位计算。

据公开报道,2018年医保局挂牌半年左右,追回医保资金10亿元左右。今年上半年共检查全国定点医药机构36.6万家,发现并处理违规定点医药机构5.7万家,追回医保基金及违约金共13.5亿元。

医保基金是我们每一个纳税人的钱,每个月工资的8%-12%,都会缴纳到医保基金之中。每个人看病由医保支付的部分,也是从这个基金中支出。

十几亿、几十亿的被骗医保资金,虽然在上万亿的医保总收支中占比不大,但总量依然可观,不仅每一笔被骗资金都在消耗民众对医保、对政府监管的信任,更是对日趋紧张的医保收支状况平添压力,这股歪风邪气如果不杀一杀,搞不好就会成为压倒骆驼的最后一根稻草。

医保基金收支压力渐大,眼看就要入不敷出。截至2017年末,我国共有11.77亿人参与基本医疗保险计划,覆盖率达到85%。虽然暂未出现缺口,但随着人口老龄化程度的提高、医疗费用的快速上涨,基金支出增速高于收入增速的倾向开始逐渐显现。

数十亿医保资金被骗,如何抓住监守自盗之手?

部分地区已经出现了收不抵支的现象,医保基金可持续性受到挑战。研究表明,中国的卫生医疗总费用在进入老龄社会之后将快速增长。而根据现有的医保政策,退休人员不缴费,但其人均医疗消费却明显高于在职职工,在职/离退休职工比例的下降意味着医疗保险基金收不抵支将愈加严重。

数十亿医保资金被骗,如何抓住监守自盗之手?

2017年,医保缴费基数占上一年城镇就业人员平均工资的比重为78.5%,随着社保征缴体系的完善,该比例也将逐年上升。假设在2019年之后分别保持在80%、85%、90%的水平上,城镇医保基金当年结余分别可能在2024年、2026年、2027年出现亏空,即当年收不抵支。若考虑累计结余资金,则城镇医保基金分别可能在2030年、2033年、2035年耗尽结余资金,彻底无钱可花。

数十亿医保资金被骗,如何抓住监守自盗之手?

形势十分严峻,我们需要在所有环节提高资金使用效率,减少浪费,贪污和骗保等恶性事件更是不能容忍。文首提到的那篇报道总结了几类常见骗保手段,我们可以先来看看典型案例:

  • 云南人段某,通过北京代办人购买17份虚假大医院住院材料,在老家报销122万元。


  • 辽宁抚顺市望花中心医院,院长、书记、副院长、科主任、护士长全体参与,借用他人医保卡办理虚假住院共计856人次,骗保200万元,假住院的比例甚至到了262人中只有5名真患者。


  • 河北唐山老人医院以发放奖品为诱饵,吸引参保人办理虚假住院,借此骗保2005万元,院长拿去买股票和房产。

总结起来,无非是两大类:个人伪造材料骗保,医疗单位有组织骗保。

对于前者,其实有很多手段可以预防。比如在云南骗保案中,段某提交的17份伪造材料如果都能获批,共可骗取214万元,但因工作人员发现可疑,有92万元并未支付。

要预防这类骗保,关键是对医疗材料真伪的识别,最有效的办法就是实现全国所有医疗机构与信息的联网,不仅可以实时查询材料真伪,而且所有信息都会保有记录,如果有医生敢于伪造材料,事发后可以吊销从业执照并终身禁入,加大违法犯罪成本。

在河北唐山老人医院案中,涉事的参保人员为了得到免费礼品,自愿提供医保卡,供院方办理假住院手续,他们未必不知道自己和医院的行为都是违法的,但是因为缺乏惩戒手段,所以即便只是一点点蝇头小利,他们也愿意拿出来交换。

要防止这类骗保,既要严惩医疗机构,还要对涉案参保人员作出处罚。除了可以追讨被骗资金,更有震慑力的方法是将其列入失信人员名单,在现有的禁止事项之外,还可以在一定期限内限制其医保报销比例和总额,让违法行为得不偿失。

最难监管的是医疗机构的有组织骗保。这些人精通医保报销流程,可以发明出各种方法骗保,比如虚假住院或诱导病人住院,伪造检查报告,冒用他人社保卡,虚开进货发票、阴阳处方,以支付回扣形式向乡村医生收买病人等等。此外,该类案件中往往可以通过利益分配的方法让所有员工都参与“分肥”,不仅不去举报,甚至还主动向身边亲友借医保卡帮助医院骗保。

而且这些机构背后往往有管理部门的助力。比如唐山案中,涉案医院院长向市人社局、医保局领导共行贿71万元。所以如果只靠体系内的自查自纠,恐怕难以得到有效的监督。

要真实有效地杜绝此类骗保行为,就需要从顶层设计一套严密的监督体系。传统监管是割裂的,就好像“铁路警察各管一段”,所以我们需要通过技术的手段打通各环节。

现在很快就能投入使用的是金融手段。从支付体系入手,借鉴现代金融监管的技术与思路,将医院上下游的所有资金流通信息都集中起来,进行“穿透式”的监管。每一笔钱的来处、去处都要有明确合理的说明,比如这笔钱对应的是手术费用,那么就要与手术所需器械耗材的消耗能够对应得上,甚至在水电费用上也需要能够对应。对于虚开发票问题,要早日实现发票的电子化,甚至可以用上区块链,配合增值税体系查验真伪。同时要严格健全现金使用制度,大力推广电子支付,最好是一定额度以上不使用现金。

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未来技术成熟之后,还可以结合IOT(万物互联)技术,从物理层面查验医疗活动的真伪。比如所有医院的检查设备、监控系统、医疗信息系统、病人的身体数据系统等等,如果这些系统都实现联通,可以借助大数据和人工智能识别异常情况,那么再想伪造材料骗保可就难了。

医保报销体系是个复杂的系统,要有效监管也需要打通各个环节,从整个体系的角度来设计。

本文图片来源于网络,如有侵权,请及时联系我们删除

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发布时间:05:10:51


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???? 原标题:“墩墩”&“容融”:你的小可爱突然出现

???? 值班主任:田艳敏

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